民事聲請補發裁判書（和解筆錄∕調解筆錄∕支付命令）狀

案號：    年度　　　字第　　　　　號

承辦股別：

訴訟標的金額或價額：新臺幣○○○元

聲請人   ○○○       身分證明文件：

（即原∕被告∕            □國民身分證    □護照   □居留證    □工作證

被∕上訴人）          □營利事業登記             □其他：　　　　　　

證號：　　　　　　　　　

性別：男∕女∕其他

生日：○○年○○月○○日

戶籍地：                               郵遞區號：

現住地： □同戶籍地

           □其他：                    郵遞區號：

電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：○○○

送達處所：                            郵遞區號：

（註：若一行不敷記載而於次行連續記載時，應與身分證明文件齊頭記載）

為聲請補發判決（裁定∕和解筆錄∕調解筆錄∕支付命令∕確定證明書∕債權憑證）正本事：

貴院○○年度○○字第○○○號聲請人與○○○間之○○○事件，經判決（裁定∕和解∕調解∕發支付命令）在案。因聲請人不慎遺失該文書，故聲請貴院准予補發該文書之正本乙份，以便聲請強制執行。

證物名稱及件數：

　　此　致

○○○○○○法院　公鑒

中華民國　○○　年　○○　月　○○　日

具狀人　　　○○○ 　　(簽名蓋章)

撰狀人　　　○○○ 　　(簽名蓋章)