民事聲請補發裁判書（和解筆錄∕調解筆錄∕支付命令）狀
民事聲請補發裁判書（和解筆錄∕調解筆錄∕支付命令）狀
案號： 年度 字第 號
承辦股別：
訴訟標的金額或價額：新臺幣○○○元
聲請人 ○○○ 身分證明文件：
（即原∕被告∕ □國民身分證 □護照 □居留證 □工作證
被∕上訴人） □營利事業登記 □其他：
證號：
性別：男∕女∕其他
生日：○○年○○月○○日
戶籍地： 郵遞區號：
現住地： □同戶籍地
□其他： 郵遞區號：
電話：
傳真：
電子郵件位址：
送達代收人：○○○
送達處所： 郵遞區號：
（註：若一行不敷記載而於次行連續記載時，應與身分證明文件齊頭記載）
為聲請補發判決（裁定∕和解筆錄∕調解筆錄∕支付命令∕確定證明書∕債權憑證）正本事：
貴院○○年度○○字第○○○號聲請人與○○○間之○○○事件，經判決（裁定∕和解∕調解∕發支付命令）在案。因聲請人不慎遺失該文書，故聲請貴院准予補發該文書之正本乙份，以便聲請強制執行。
證物名稱及件數：
此 致
○○○○○○法院 公鑒
中華民國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
具狀人 ○○○ (簽名蓋章)
撰狀人 ○○○ (簽名蓋章)